תחקיר — פרק 11 בשערי מקראות ישראל

א. התחקיר בצה"ל הוא כלי מרכזי – מנהיגותי ומקצועי – של המפקד ללמידה ולהשתפרות ביחידתו וביחידות הכפופות לו. את התחקיר מבצע המפקד, והוא הנושא באחריות להפקת הלקחים וליישומם.

ב. התחקיר הוא בירור שנערך בנוגע לאירוע שהתרחש בפעילות צבאית. במהלך עריכתו מתבררים הנסיבות ואופן הביצוע של הפעילות הצבאית בהקשר של מטרתה ויעדיה, לשם קבלת המידע הדרוש כדי לקבוע ממצאים, להסיק מסקנות, להפיק לקחים וליישמם. בסוף ביצוע התחקיר ייכתב תחקיר, לפי הפורמט המצורף, שיסכם את כלל האירוע ואת תחקורו.

ג. תכלית התחקיר ויישום הלקחים היא לשפר את המועילות המבצעית ולמנוע הישנות אירועים בלתי רצויים בעתיד. זאת בשונה מחקירה, שמטרתה לבדוק חשדות לביצוע עברה פלילית.

ד. התחקיר הוא כלי מקצועי שמצוי בארגז הכלים של המפקד. יחידה שמקיימת מדיניות של למידה באמצעות תחקיר היא יחידה משתבחת מקצועית, הן ברמת תהליכי העבודה והן ברמת הטמעת הנהלים, ההוראות והתרגולות המבצעיות.

ה. תפיסת הבטיחות בצה"ל רואה את הבטיחות כחלק מן המקצועיות. לפי התפיסה, רמת הבטיחות מותנית ביכולת המקצועית של הפרט ושל היחידה. מדיניות שיטתית של ביצוע תחקיר ביחידה משביחה וממנפת את היכולת המקצועית ומשפרת את רמת הבטיחות.

ו. פורמט התחקיר בהוראה הזאת מחייב. מטרת הפורמט האחיד היא לאפשר למידה הדדית בין יחידות, על בסיס הפצת תחקירים בין יחידות צה"ל השונות.

ז. ההוראה הזאת מתבססת על: 1. הוראות אמ"ץ – תוה"ד 8.4, התחקיר ויישום הלקחים (2114). 2. הוראות זרוע היבשה, תחקיר, הפקת לקחים, יישומם והטמעתם (2112).

המטרה – להגדיר את הכללים לביצוע תחקיר לאירוע בטיחות בצה"ל ואת הכללים ליישום הלקחים.

א. אירוע בטיחות – אירוע שנגרמה בו תאונה, כלומר אירוע שגורם למוות, לפגיעה בבריאות, לפציעה, לנזק או לאובדן; או אירוע שעלולה הייתה להיגרם בו תאונה (תקרית בטיחות).

ב. דוח התחקיר – מסמך שבו מתואר התחקיר המלא על חלקיו השונים, כמפורט להלן בפרק 2.

ג. יישום לקח – הפיכת לקח מאירוע לכדי מעשה, באמצעות פקודות והוראות ובקרה לטווח ארוך אחר ביצוע הפקודות וההוראות.

ד. המלצה – אמירה שמצביעה על צורך לתקן ליקוי, למלא חוסר או לחזק יתרון, שיש בה חידוש ושהופקה בעקבות ניתוח ממצאים ומסקנות של תחקיר על אודות פעולה צבאית, אך אין בסמכות המפקד האחראי לתחקיר להפוך אותה להוראה.

ה. לקח – החלטה לתקן ליקוי, למלא חוסר או לחזק יתרון, שיש בה חידוש ושהופקה בעקבות ניתוח של ממצאים ומסקנות על אודות פעילות צבאית.

ו. ממצא – פריט מידע עובדתי שנמצא על אודות האירוע המתוחקר, ושיש לו חשיבות לאותו אירוע ולאותו תחקיר.

ז. מסקנה – תוצאה או תולדה של עיון בממצאי תחקיר וניתוחם לאור אמות מידה מוסכמות.

ח. תחקיר – חקירה מפורטת בדבר פרטי הביצוע של משימה, מול המטרה ומול תוצאותיה, לשם מיצוי כל הידיעות והנתונים הדרושים ליצירת בסיס להסקת מסקנות ולהפקת לקחים.

א. האחריות לבצע תחקיר היא בראש ובראשונה של מפקד המסגרת שבה אירע אירוע הבטיחות.

ב. מטרת התחקיר הפיקודי היא למידה והשתפרות. המפקד המתחקר ישאף לאווירת פתיחות, שבה המעורבים חושפים שגיאות, תקלות וביקורת ללא מורא.

ג. קיימת חובת ביצוע תחקיר בהתאם לחומרת אירוע הבטיחות – הוראת בטיחות 8.2 בכרך א'.

ד. תחקיר מקביל לחקירת מצ"ח – מפקד יבצע תחקיר לאירוע לאחר תיאום וקבלת דגשים מול פרקליט צבאי (הוראת אמ"ץ/תוה"ד 8.4 סעיף 9).

ה. התבססות על תשתית עובדתית ('מה היה'), המבוססת על אמירת אמת.

ו. התחקיר יבוצע בסמוך ככל האפשר להתרחשות האירוע, כדי למנוע איבוד פרטי חקירה וכדי להשפיע מוקדם ככל האפשר על שיפור המסגרת המתוחקרת באמצעות לקחים.

ז. יישום הלקחים – מבצע התחקיר יקבע לקחים לסגירת הפערים שהתגלו בתחקיר, ותוכנית בקרה שתוודא את יישום הלקחים.

א. הגדרת מודל התחקיר – מודל תחקיר הבטיחות תואם למודל של תחקיר אימון, תחקיר מקצועי, תחקיר לחימה או תחקיר משמעת.

ב. תיחום התחקיר – בתחקיר בטיחותי לא נבחר את המוקד לתחקיר, כפי שנעשה בתחקיר לחימה או אימון, אלא נתמקד באירוע הבטיחות.

ג. מה היה? – פירוט העובדות הקשורות לאירוע. בסיום הפרק הזה יש למתחקר תמונה מלאה ככל האפשר על התרחשות האירוע.

ד. מה היה צריך להיות? – השוואת העובדות שקשורות להתרחשות האירוע לפקודות ולהוראות המחייבות שבספרות המקצועית, להוראות הבטיחות ולפקודות ולהנחיות שקשורות לנושא המתוחקר.

ה. פערים – הפער בין מה שהיה באירוע לבין מה שהיה צריך להיות על-פי הפקודות וההוראות. ייתכן מספר רב של פערים.

ו. מסקנות – הפרק הזה יסביר כיצד הפערים שהתגלו גרמו להתרחשות אירוע הבטיחות, הן באופן ישיר והן באופן עקיף, ויכלול ניתוח של מבצע התחקיר לסיבות שבגינן קיימים הפערים.

ז. לקחים – החלטות שמטרתן לטפל בפערים שהתגלו בתחקיר. מטרת הלקחים היא לשפר את תפקוד המסגרת בביצוע הפעולה הבאה.

ח. המלצות לרמה ממונה – הצעות לדרכי טיפול בפערים שהתגלו בתחקיר, שאין בסמכותנו לבצע אותן.

א. כללי

1. תיאור כללי של האירוע – תאריך, מקום, יחידה, תיאור כללי ותוצאות. התיאור הכללי יימצא בתוך מסגרת מרובעת בתחילת המסמך.

2. פרטים כלליים – מי תחקר, מי השתתף בתחקיר, ועל אילו חומרים התבסס התחקיר. עבור כל אדם שמוזכר בסעיף הזה יש לציין שם מלא, דרגה ומספר אישי.

ב. ממצאים

ממצאי רקע, ממצאי רצף כרונולוגי של התרחשות האירוע, וממצאים נוספים – מחולקים לפי הנושאים שתוחקרו.

ג. מסקנות

1. ניתוח הגורמים לאירוע – גורם ישיר לאירוע וגורמים תורמים.

2. ניתוח הממצאים – תקלות, שגיאות ונקודות לשיפור.

ד. לקחים

הלקח, האחריות והלו"ז לביצוע.

ה. המלצות: הפניה לרמה ממונה.

ו. סיכום המפקד (רשות)

דוח התחקיר ייכתב לפי סטנדרט הכתיבה הצבאית.

1. תיאור האירוע

תיאור האירוע באופן כללי: תאריך, יחידה, מקום, מסגרת ההתרחשות, מעורבים מרכזיים ותוצאות האירוע, תוך ציון נפגעים בנפש או נזק לרכוש.

דוגמה:

1. תאריך: יום שלישי 3/2/2015, בשעה 21:19

2. מקום: בנשקיית בא"ח נח"ל

3. תיאור האירוע: במהלך בדיקה של משגר תת"ק לאו 35 מ"מ נפלט התת"ק.

4. תוצאות האירוע: מהפליטה נפצע החייל XXXX באופן בינוני בידו הימנית.

2. פרטים כלליים

פרטי אינפורמציה כלליים, כגון זהות מנהל התחקיר, המשתתפים בתחקיר, וההוראות והמסמכים שנעזר בהם המתחקר.

ממצא – פריט מידע עובדתי שנמצא על אודות האירוע המתוחקר, ושיש לו חשיבות לאותו אירוע ולאותו תחקיר.

סוגי ממצאים:

א. ממצאי רקע: עובדות כלליות על המעורבים בתחקיר, לטובת הבנת ההקשר לאירוע – מי הכוח, הכשרתו, המשימה הכללית שלו וכדומה.

ב. ממצאי האירוע – רצף כרונולוגי: תיאור עובדתי של ההתרחשויות באירוע לפי סדר התרחשותן. נקודת ההתחלה לתיאור הרצף הכרונולוגי היא הנקודה שממנה, לדעת המתחקר, העובדות רלוונטיות באופן מיידי להתרחשות האירוע. נקודת הסיום היא גמר הפעולות המיידיות שננקטו בתגובה לאירוע. אם קיים תיעוד זמנים מדויק, יש להשתמש בו; ואם אין תיעוד כזה, יש לציין הערכת זמן כללית ולהקפיד לשמור על סדר ההתרחשות. על כותב התחקיר לתת תיאור מלא ומפורט של רצף ההתרחשות. חשוב לתת לקורא התחקיר את תחושת הזמן הנכונה, ולכן אם טווח הזמן בין הפעולות היה של שניות, דקות או שעות – יש לציין זאת.

ג. ממצאים נוספים: ממצאים שאינם קשורים לרצף הכרונולוגי, אך מצביעים על תהליכים שקשורים לתוצאות האירוע – גורמים תורמים שאפשרו אותו – ויש חשיבות לציין אותם כדי לתמוך במסקנות עתידיות. יש לציין רק ממצאים נוספים שיש לגביהם מסקנות. הממצאים ייכתבו כשהם מסודרים לפי הנושאים שעלו בתחקיר, וברמת פירוט גבוהה, כדי להקיף באופן מדויק ומלא את הנושא שהם עוסקים בו. דוגמה: הכשרת בעלי תפקידים, תשתית הכבישים בגזרה וכדומה.

מסקנה (מילון למונחי תו"ל) – תוצאה או תולדה של עיון בממצאי תחקיר וניתוחם לאור אמות מידה מוסכמות. מבצע התחקיר יבצע ניתוח ושיפוט של הממצאים בהיבטים של תקלות, שגיאות ונקודות חיוביות, וכן יסביר את הקשר הסיבתי באירוע.

תהליך הסקת המסקנות כולל שני שלבים:

1. שלב ראשון – קביעת הקשר הסיבתי. בשלב הזה המתחקר מנתח וקובע את הגורמים שבגינם התרחש האירוע. קביעת הגורמים שהביאו לאירוע חייבת להישען על ממצאים שנאספו בתחקיר, תוך ביסוס קשר לוגי אליהם. המתחקר יסווג את הגורמים לאירוע לשניים:

א. גורם ישיר לאירוע – קביעת הגורם הישיר והמיידי שבגללו נגרם אירוע הבטיחות. הגורם הישיר הוא שגיאה או תקלה שבוצעה והביאה באופן פיזי וממשי לאירוע הבטיחות. אפשר להגדיר יותר מגורם ישיר אחד שהביא לאירוע.

ב. גורמים תורמים לאירוע – התנאים, הנסיבות והתהליכים שאפשרו את התרחשות האירוע, השפיעו עליה ותרמו לה. ייתכנו גורמים תורמים רבים. הגורמים האלה נסתרים לרוב, ויש לאתר ולזהות אותם במהלך התחקיר. סיווג הגורמים התורמים יבוצע באמצעות מודל 5M – אדם, אמל"ח, סביבה, פו"ש ומשימה.

2. שלב שני – המתחקר מצביע על הפערים שמצא בין 'מה היה' באירוע לבין 'מה היה צריך להיות', ומסווג אותם במונחים הבאים:

א. תקלה – אי-ביצוע נכון של משימה כתוצאה מחריגה מפקודה או מהנחיה.

ב. שגיאה – אי-ביצוע נכון של משימה כתוצאה מטעות בשיקול הדעת.

ג. נקודות לשימור – פעולות שבוצעו בצורה טובה, שחשוב לציין ולשמר אותן.

ד. פרק לקחים – הגדרת לקח (מילון למונחי תו"ל): החלטה לתקן ליקוי, למלא חוסר או לחזק יתרון, שיש בה חידוש ושהופקה בעקבות ניתוח של ממצאים ומסקנות על אודות פעילות צבאית. עם סיום כתיבת המסקנות עליך לזהות את המסקנות הדומיננטיות ביותר, שאותן אתה יכול ורשאי לממש, ולתרגם אותן למונחי ביצוע – מי מבצע ועד מתי. הלקחים הם למעשה מימוש המסקנות, לצורך תיקון של ליקוי או מילוי של חוסר, כדי למנוע אירועי בטיחות בעתיד. פרק הלקחים בתחקיר הוא למעשה תכלית תהליך התחקיר, ולפיכך קיימת חשיבות שהמפקד ישקיע בו זמן בקביעת הלקחים. על המפקד להבטיח שהלקחים עומדים לפחות במבחן אפקטיביות, כלומר שקיומם יוביל לחלופה טובה ובטוחה יותר מן הקיימת. על המפקד לקבוע לכל לקח אחראי ומסגרת זמן מחייבת לביצוע – מי עושה, מה עושה, עד מתי.

ה. פרק המלצות – הגדרת המלצה (מילון למונחי תו"ל): אמירה שמצביעה על צורך לתקן ליקוי, למלא חוסר או לחזק יתרון, שיש בה חידוש ושהופקה בעקבות ניתוח ממצאים ומסקנות של תחקיר על אודות פעולה צבאית, אך אין בסמכות המפקד האחראי לתחקיר להפוך אותה להוראה. אם המתחקר מצא לקחים שאין ביכולתו ובסמכותו לממש, יפנה אותם לרמה הממונה או לסמכות המקצועית שבסמכותה לממש אותם או להפוך אותם להנחיות מחייבות. ההמלצות בתחקיר חשובות מתוך ראייה רחבה, שלפיה למידה מתחקיר יכולה לשמש מסגרות רבות מעבר למסגרת שבה אירע האירוע.

ו. סיכום מפקד – התייחסות חופשית של המפקד בסיום הדוח, כדי להעביר את המסר הפיקודי מן התחקיר במילותיו שלו, ללא צורך להיצמד לניסוח צבאי מחייב.

1. כללי

מועד האירוע

מקום האירוע

תיאור האירוע

תוצאות האירוע

משתתפים בתחקיר

2. ממצאים עיקריים

ממצא 1.

ממצא 2.

3. ממצאים נוספים

ממצא 1.

ממצא 2.

4. מסקנות

הגורם הישיר לאירוע הוא...

הגורם התורם לאירוע הוא...

5. תקלות ושגיאות

א.

ב.

6. נקודות ראויות לציון

א.

ב.

7. לקחים

א.

ב.

המלצות:

א.

ב.

8. סיכום

(חתימה)