מהו הגורם הישיר לאירוע?
- הפער בין מה שהיה באירוע לבין מה שהיה צריך להיות לפי הפקודות
- החלטה לתקן ליקוי או למלא חוסר שהופקה מניתוח ממצאים ומסקנות
- התנאים, הנסיבות והתהליכים שאפשרו והשפיעו על התרחשות האירוע
- שגיאה או תקלה שבוצעה והביאה באופן פיזי וממשי לאירוע הבטיחות
הצגת התשובה
התשובה הנכונה
שגיאה או תקלה שבוצעה והביאה באופן פיזי וממשי לאירוע הבטיחות
המילה "פיזי" היא ההבדל: הגורם הישיר הוא זה שהפעיל את האירוע בפועל, בעוד הגורמים התורמים רק אפשרו לו לקרות.